（1）名称

（2）設立年月

（3）所在地

（4）代表者職名・氏名

（5）連絡先

（6）組織・団体の活動内容（URL）

（7）組織・団体種別

（8）組織・団体の活動地域・範囲

（●）1.調査・情報収集

地域拠点としての情報収集、調査実施等

（●）2．活動展示・紹介

企画展示、視察等受け入れ等

（●）3．施設・資材貸与

会議室貸与、会合スペース貸与、資材貸与等

（  ）4．活動奨励

後援・共催・協力名義、表彰（コンテスト等）

（●）5．共同企画・実施

プロジェクト等の共同企画、共同実施等

（  ）6．政策コミュニケーション

政策に関する学習機会提供、政策提言等

（●）7.広報協力

取組事例の情報発信、イベント等の周知協力、情報編集協力等

（●）8.コーディネーション

関連団体の活動間の連絡・調整、利害関係者調整、ネットワーク化・協働プロセス支援等

（   ）9.ファシリテーション

ワークショップ等によるファシリテーション、合意形成・学習プロセス支援等

（●）10．情報提供

研修等の講師紹介、会議場斡旋、関連団体・関連イベント等紹介、潜在的資金源（助成）情報提供、その他関連情報提供等

（   ）11．資源提供

人材育成（研修・インターン受入れ）・人材提供（講師派遣、物品供与（教材提供、その他ESD関連ツール提供）、直接的資金提供等

（   ）12.機会提供

交流機会提供（協議会開催、全国／地方フォーラム開催）等

（●）13.相談対応・助言（活動）

活動への助言等

（   ）14.問題解決の提示

教材・ツール・プログラム等の開発・普及支援、ESD活動ノウハウの提示等

（   ）15.相談対応・助言（組織）

組織運営への助言等

（   ）16．その他

具体的に（                                                                                                                 　）

（2）支援対象

（3）支援活動の概要もしくは代表的な支援活動の概要